简 介
目 录
缩略语
事实概要
1. 授权和目的
a. 授权
b. 目的
2. 事故摘要
3. 背景介绍
a. 空军特种作战司令部
b. 第353特种作战联队
c. 第21特种作战中队
d. 第753特种作战飞机维修中队
e. 第1特种作战中队
f. 第43情报中队第1分遣队
g. 公司及组织
h. CV-22B“鱼鹰”倾转旋翼机
i. 相关飞机组件
j. 紧急程序降落标准
k. K系列语音、音频和数据记录仪
l 振动结构寿命和发动机诊断
4. 事件序列
a. 规划联合互操作性演习
b. 事故飞机配置
c. CV-22B任务
d. CV-22B任务规划
e. 飞行前准备
f. 事故概要
g. 撞击
h. 逃生和机组人员飞行装备
i. 搜救行动
h. 搜救和遗体回收
5. 维修
a. 表格文档
b. 检查
c. 维修程序
d. 维修人员和监督人员
e. 燃油、液压油和润滑油分析
f. 计划外维修
6. 机身
a. 历史风险分析
b. 结构和系统
c. 分析和评估
7. 天气
a. 预报天气
b 观测天气
c. 太空环境
d. 操作
8. 机组人员资质
a. 事故飞行员
b. 事故副驾驶员
c. 事故特种任务航空人员/飞行工程师
d. 事故特种任务航空人员/尾部观察员
e. 事故增补飞行员
f. 事故直接支援操作员
g. 事故特种作战部队医疗分队医务人员1
h. 事故特种作战部队医疗分队医务人员2
9. 医疗
a. 资格
b. 健康状况
c. 病理学
d. 生活方式
e. 机组休息和值班时间
10. 行动与监督
a. 行动
b. 监督
11. 人为因素
a. 组织影响
b. 监督
c. 不安全行为的先决条件
d. 不安全行为
12. 管理指令和出版物
a. 与事故相关的公开发布的指令和出版物
b. 与事故相关的其他指令和出版物
c. 已知或疑似偏离指令或出版物的情况
意见陈述
1. 意见概要
2. 事故原因
a. 左侧旋翼变速箱发生灾难性故障
b. 飞行员的决策
3. 主要促成因素
a. 不充分的风险管理
b. 无效的机组资源管理
4. 结论
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